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Por qué busca ayuda? Describa el problema lo más detallado posible *

¿Cuál es la situación deseada, objetivo o propósito de este tratamiento? *

¿Qué te impide alcanzar la situación u objetivo deseado? *

¿Cómo te hace sentir actual situación? *

¿Qué es lo que te impide lograr tu situación deseada o lograr alcanzar tu objetivo? *

¿Has intentado deshacerse de tu problema antes? Si es así, ¿por qué crees que no ha funcionado hasta ahora? *

¿Qué no estás haciendo en este momento que te gustaría hacer? *

¿Cuál crees que es la causa de tu problema? *

¿Por qué realmente quieres deshacerte de tu problema? Indique la razón principal *

Nombra a las personas más queridas a tu alrededor (por nombre o rol) *

¿Cómo era tu familia (composición) en el pasado? ¿Y cómo es tu familia (composición) ahora? *

¿Bebes? Si es así, ¿cuánto? *

¿Fumas? Si es así, ¿cuánto? *

¿Usas drogas? Si es así, ¿qué y cuánto? *

¿Tiene quejas/problemas emocionales o psicológicos? *

¿Sufres de estrés o fatiga? *

¿Sufres de presión arterial alta o baja? ¿Si sí, cual? *

¿Utilizas medicamentos? ¿Si sí, cual? ¿y por qué? *

¿Tienes otras quejas que deben tenerse en cuenta? *

¿Hay alguna otra cosa que debamos tener en cuenta? ¿Si sí, cual? *

¿Hasta qué punto estás dispuesto (a) a deshacerte de tu problema? En una escala del 1 al 10, donde 1 = aún no estoy del todo listo y 10 = estoy completamente listo (100 %). *

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¿Hasta qué punto crees en ti mismo (a) que puedes lograr tu objetivo? En una escala del 1 al 10 donde 1 = Aún no creo en mí mismo (a) y 10 = Creo totalmente en mí mismo (a) (100%). *

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¿Cúan motivado (a) estás para lograr resultados reales y duraderos? En una escala del 1 al 10 donde 1 = no estoy completamente motivado (a) todavía y 10 = estoy completamente motivado (a) (100%). *

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Nombre de tu médico de familia: *

Centro médico donde trabaja tu médico: *

¿Estás siendos tratado (a) actualmente por un médico o especialista? Si es así, ¿para qué? *

Nombre del médico o escpecialista *

¿Alguna vez has experimentado la hipnosis? Si es así, ¿por qué razón? *

Nombre del hipnoterapeuta de entonces *

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Al completar este formulario de admisión, usted acepta el método de tratamiento con hipnoterapia. Usted entiende que puede iniciar y finalizar el proceso en cualquier momento. Usted conoce el concepto de "hipnosis" y le da permiso al hipnoterapeuta para el tratamiento. El hipnoterapeuta tratará el contenido de toda la sesión como confidencial. Usted comprende que la hipnoterapia no es un sustituto de la atención médica. posiblemente Continúe con su tratamiento médico actual, incluidos los medicamentos, y nunca comience o termine sin el consejo de un profesional médico calificado.
No puede derivar ni exigir ningún derecho de los resultados resultantes del tratamiento. Es además consciente de las posibilidades y limitaciones que ofrece la hipnosis.

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