INTAKE | All Power is Within You

Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum *

Geboorteplaats *

Straat + nummer *

Postcode *

Woonplaats *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Wat is je probleem/hulpvraag? beschrijf je huidige situatie zo gedetailleerd mogelijk *

Wat is het doel van deze behandeling? Vertel het zo gedetailleerd mogelijk. *

Wat houdt je tegen om je huidige gewenste situatie of doel te bereiken? *

Welk negatief gevoel of welke emotie roept je huidige situatie bij je op? *

Heb je al eerder geprobeerd om van je probleem af te komen? Zo ja, wat heb je al gedaan om dit op te lossen? *

Hoe was de samenstelling van uw familie in het verleden? En hoe is het nu met je gezin(samenstelling)? *

Heb je emotionele of psychische klachten? *

Gebruik je medicijnen ? Zo ja, welke? en waarom? *

Heb je andere klachten waar rekening mee moet worden gehouden tijdens de behandeling?. *

Zijn er nog andere zaken waar we rekening mee moeten houden? Zo ja, welke? *

Heb je al eens hypnose ervaren? Zo ja, met welke reden? *

Ben je al eerder behandeld met EMDR? Zo ja. met welke reden? *

Naam huisarts: *

Huisartspraktijk: *

Ben je momenteel onder behandeling van een arts of specialist? Zo ja, waarvoor? *

Naam behandelend arts / specialist: *

Ben je nu of / was je in het verleden onder behandeling bij een psycholoog of psychiater? Zo ja, wanneer en waarvoor? *

Naam behandelend psycholoog of psychiater/ instantie: *

Geef je wel of geen toestemming om je informatie met huisarts of andere zorgverleners te delen? *

Ja, ik geef toestemming
Nee, ik geef geen toestemming

Heb je vragen? *

Privacy. Door het invullen van dit intakeformulier ga je akkoord met de behandelmethode hypnotherapie en/of EMDR. Je begrijpt dat je de processen op elk moment kunt starten en beëindigen. *

Ja. Ik begrijp het. Ik ga akkoord.

Je bent op de hoogte van het concept ''hypnose'' en geeft de hypnotherapeut toestemming voor de behandeling. De hypnotherapeut zal de inhoud van de gehele sessie als vertrouwelijk behandelen. *

Ja. Ik ben op de hoogte/Ik geef toestemming/Ik ga akkoord.

Je bent op de hoogte van het concept ''EMDR'' en geeft de EMDR therapeut toestemming voor de behandeling. De therapeut zal de inhoud van de gehele sessie als vertrouwelijk behandelen. *

Ja. Ik ben op de hoogte/Ik geef toestemming/Ik ga akkoord

Door dit intakeformulier in te vullen begrijp je dat hypnotherapie/EMDR geen vervanging is voor medische zorg. Je zult evt. je huidige medische behandeling incl. medicijnen voortzetten en nooit starten of stoppen zonder advies van een medisch bevoeg *

Ja. Ik begrijp het/Ik ga akkoord.

Door dit intakeformulier in te vullen weet je dat je geen rechten kunt ontlenen aan resultaten die voortvloeien uit de behandeling. Je bent op de hoogte van de mogelijkheden en de beperkingen die hypnose/EMDR kunnen bieden. *

Ja. Ik weet het/Ik ga akooord

Door dit intakeformulier in te vullen ben je op de hoogte van de mogelijkheden en de beperkingen die hypnose/EMDR kunnen bieden. *

Ja, Ik ben op de hoogte

Door het invullen van dit intakeformulier gaat u akkoord met de algemene voorwaarden (AV) en het privacybeleid (PV) van All power is within you *

Ja. ik ga akkoord.

Nieuw veld *

Stuur mij een kopie

Intakeformulier