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¿Qué crees que hasta ahora te ha impedido alcanzar tu meta u objetivo deseado? *

¿De todas la razones que existen, cual crees que es la razón principal porque quieres ser ayudado (a) *

Qué es lo que realmente necesitas para alcanzar tu meta u objetivo deseado (algo que no dependa de otros) *

Nombra a las personas más queridas a tu alrededor en estos momentos (por nombre o rol) *

¿Cómo era tu familia (composición) en el pasado? ¿Y cómo es tu familia (composición) ahora? *

¿Bebes? Si es así, ¿cuánto? *

¿Fumas? Si es así, ¿cuánto? *

¿Usas drogas? Si es así, ¿qué y cuánto? *

¿Tiene quejas/problemas emocionales o psicológicos? *

¿Sufres de estrés o fatiga? *

¿Sufres de presión arterial alta o baja? ¿Si sí, cual? *

¿Utilizas medicamentos? ¿Si sí, cual? ¿y por qué? *

¿Tienes otras quejas que deben tenerse en cuenta? *

¿Hay alguna otra cosa que debamos tener en cuenta? ¿Si sí, cual? *

Nombre de tu médico de familia: *

Centro médico donde trabaja tu médico: *

¿Estás siendos tratado (a) actualmente por un médico o especialista? Si es así, ¿para qué? *

Nombre de ese médico o escpecialista *

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1. Si, la he experimentado antes.
2. No, nunca la he experimentado.

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