Intake-formulier Stoppen met roken

Gelieve dit formulier in te vullen, dit helpt om de sessie beter voor te bereiden. Ik zal je gegevens geheim houden en mag ik deze gegevens alleen over jou delen als je mij daar expliciet toestemming voor geeft.

Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum *

Geboorteplaats *

Straat + nummer *

Postcode *

Woonplaats *

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Wat is jouw hulpvraag? *

Heb je al eens hypnose ervaren? Zo ja, met welke reden? *

Heb je een partner? Zo ja, wat is zijn/haar naam. *

Heb je kinderen? Zo ja, aub naam en leeftijd hieronder invullen *

Hoe zag je gezin (samenstelling) er vroeger uit? En hoe ziet je gezin(samenstelling) er nu uit? *

Zijn er meer rokers binnen je gezin-/ thuissituatie? *

Sinds wanneer rook je? Aantal jaren *

Hoeveel sigaretten rook je nu nog per dag? *

Wanneer geniet je nog het meest van het roken? *

Zijn er momenten/ omstandigheden waar je tot nu toe extra behoefte hebt aan roken? Zo ja, welke? *

Wanneer heb je al geen behoefte aan roken? *

Brengt het roken ook voordelen met zich mee? Zo ja, welke dan? *

Wat zijn voor jou de belangrijkste voordelen die je kunt noemen om een NIET ROKER te zijn? Noem er het liefst zoveel mogelijk. *

Wat houdt je tegen om te stoppen met roken? *

Ben je bereid om rook-vrij te zijn? *

Ja
Nee
Ik weet het niet

Noem 3 plaatsen waar je graag zou willen zijn? *

Noem 3 van je belangrijkste levensdoelen *

Noem 3 fijne tijdsbestedingen/hobby’s *

Noem de dierbaarste mensen om je heen (in naam of rol) *

Drink je? Zo ja, hoeveel? *

Gebruik je drugs? Zo ja, wat en hoeveel? *

Heb je emotionele of psychische klachten? *

Heb je last van stress of oververmoeidheid? *

Heb je andere klachten waar rekening mee moet worden gehouden. *

Heb je last van een hoge of lage bloeddruk? Zo ja, welke? *

Gebruik je medicijnen ? Zo ja, welke? en waarom? *

Zijn er nog andere zaken waar we rekening mee moeten houden? Zo ja, welke? *

Privacy.
Door dit intakeformulier in te vullen ga je akkoord met de behandelwijze hypnose/ hypnotherapie. Je begrijpt dat je te allen tijde het proces kunt beginnen en beëindigen. Je bent op de hoogte van het concept ‘hypnose’ en geeft de hypnotherapeut toestemming voor de behandeling. De hypnotherapeut zal de inhoud van de gehele sessie als vertrouwelijk behandelen. Je begrijpt dat hypnotherapie geen vervanging is voor medische zorg. Je zult evt. Je huidige medische behandeling incl. medicijnen voortzetten en nooit starten of stoppen zonder advies van een medisch bevoegde professional.
Je kunt geen rechten ontlenen aan resultaten die voortvloeien uit de behandeling. Je bent op de hoogte van de mogelijkheden en de beperkingen die hypnose biedt.

Stuur mij een kopie

info@allpoweriswithinyou.com

Algemene Voorwaarden Privacyverklaring